ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Обычно побочные эффекты гормональной терапии бывают скорее досадными, незначительными и кратковременными. Но иногда они приносят достаточно неудобств, чтобы заставить задуматься о необходимости прекратить прием гормонов. Большинство этих эффектов вызвано прогестероном, который вы должны принимать параллельно с эстрогеном, чтобы защитить слизистую оболочку матки, если она у вас не удалена. Если из-за побочных эффектов вы прекратите принимать прогестерон, вы должны обязательно ежегодно проходить биопсию эндометрия матки или ультразвуковое зондирование влагалища, чтобы убедиться, что слизистая у вас не разрастается чересчур быстрыми темпами.

Вот перечень наиболее распространенных побочных эффектов гормональной терапии.

Месячные
Эстроген обладает функцией утолщать эндометрий, в то время как роль прогестерона состоит в том, чтобы стимулировать отслоение разросшейся слизистой. В течение, по крайней мере, нескольких лет после того, как вы начнете проходить гормональную терапию (если вы будете принимать прогестерон только часть месяца), каждый месяц у вас будет наблюдаться реакция в виде несильного менструального периода. Если вас это не устраивает, проконсультируйтесь со своим гинекологом по поводу постоянного приема прогестерона. Это означает, что вы будете принимать прогестерон в очень малой дозировке каждый день месяца. По истечение четырех месяцев, проведенных в таком режиме, у каждых восьми из десяти женщин менструации практически прекращаются, правда, возможны отдельные маточные кровотечения в межменструальный период.

Если же отечность и вздутие живота значительны и не проходят сами по себе, а витамин В6 в достаточной степени не помогает, вы должны будете начать прием какого-то мочегонного средства. В таком случае можно выбрать алдактон (спиронолактон), продающийся по рецепту врача. Он самый мягкий, и его при необходимости можно принимать каждый день.

Болезненная чувствительность грудей
Этот побочный эффект обычно является лишь временной проблемой и исчезает по истечение трех или четырех месяцев. Но вы можете облегчить неприятные явления с помощью продающихся без рецептов болеутоляющих. Некоторые женщины находят выход из положения в том, что начинают принимать эстроген не постоянно, а циклично: три недели подряд, потом недельный перерыв. Если неприятные явления не прекратятся, возможно, ваш врач предложит вам попробовать другой тип прогестерона (к примеру, 19 нор-стероидный), и, возможно, он решит вашу проблему. Или вы можете попробовать ежедневно принимать прогестерон в очень небольших количествах. Альтернативным выходом из положения может оказаться прием эстрогена вместе с очень маленькими дозами тестостерона, мужского полового гормона, который производится в яичниках и в надпочечных железах у каждой женщины.

Увеличение веса
Многие женщины набирают два или три фунта, когда начинают принимать гормоны (возможно, из-за задержки жидкости). И если одни не придают этому значения, других это крайне беспокоит. Однако не спешите обвинять гормоны в том, что вы поправились. Скорее всего это связано с естественной тенденцией всех нас набирать новые фунты веса по мере того, как мы становимся старше.

Головные боли
Иногда женщины, в первую очередь предрасположенные к мигреням, жалуются на то, что после приема гормонов у них появляются головные боли. Часто эту проблему можно решить, назначив самую низкую из возможных доз эстрогена, или изменив тип эстрогена, перейдя к использованию эстрогеновых кожных бляшек вместо орального приема таблеток, или начав применять эстроген вместе с самыми низкими дозами тестостерона.

Если выяснится, что головные боли вызываются прогестероном, а ваш организм очень нуждается в эстрогене, вы можете отказаться от приема прогестерона, но только если у вас не бывает неожиданных внезапных кровотечений и если вы будете проходить биопсию или ультразвуковое обследование эндометрия не реже 1 раза в год.

Тошнота
Это наиболее распространенный из побочных эффектов орального приема гормонов, но он обычно проявляется лишь в первое время. Если же тошнота не проходит, воспользуйтесь кожными бляшками, которые будут проводить эстроген в организм непосредственно через кожу, а не через систему пищеварения.

Аллергия
Лишь у отдельных женщин проявляются типичные аллергические реакции: сыпь, зуд, отечности, на гормоны. Если вы относитесь к таким женщинам, попробуйте принимать другой тип эстрогена или прогестерона, вводите эстроген через кожу или подождите какое-то время, не привыкнет ли к этому гормону ваш организм.

Симптомы, аналогичные предменструальному синдрому
Некоторые женщины обнаруживают, что про-гестерон делает их раздражительными, агрессивными, напряженными или подавленными, аналогично как при проявлении предменструального синдрома. Обычно через какое-то время эти ощущения исчезают, подобно отечности. Но если они не проходят месяца через два или после перехода к цикличному приему прогестерона, посоветуйтесь с врачом, не стоит ли вам принимать чуть увеличенную дозу эстрогена в те дни, когда вы принимаете прогестерон.

Другим выходом из положения может стать отказ от цикличного приема гормонов и переход к ежедневному продолжительному приему небольших доз прогестерона, о чем чуть позже пойдет речь в этой же главе. Меньшая дозировка может и не вызывать проявления этого симптома.

Более эффективный способ, если вы действительно сильно нуждаетесь в эстрогене, но не переносите влияния прогестерона, заключается в том, чтобы перестать принимать прогестерон и принимать один эстроген. Никогда не делайте этого по собственной инициативе, а лишь по совету и под наблюдением врача. Если у вас не удалена матка, вы должны быть уверены в том, что под влиянием эстрогена слизистая оболочка не будет разрастаться угрожающе быстро. Это означает ежегодные обследования эндометрия путем биопсии или с помощью ультразвука.

Кожные реакции
Иногда введение эстрогена через кожу с помощью бляшек вызывает красноту, раздражение или зуд в том месте, где она расположена. Обычно эта проблема устраняется через несколько недель. Обязательно помещайте бляшку только на чистую сухую кожу, просушив ее на воздухе где-то секунд пять. Лучше всего поместить бляшку на ягодицы, где кожа обычно менее чувствительна, чем на животе.

Аллергическая реакция на лекарства
У некоторых женщин с повышенной чувствительностью оральный эстроген обостряет отрицательное восприятие других лекарственных средств, также воздействующих на печень. Решение проблемы заключается в переходе к кожным бляшкам, которые через кожу проводят эстроген непосредственно в систему кровообращения, минуя, таким образом, печень.

ВЫБОР СРЕДСТВ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время существует три способа восстановления эстрогена в организме: пилюли, бляшки или влагалищный крем. Прогестерон применяют в виде пилюль или свечей. Как и любые другие лекарства, выписываемые врачом, гормоны нельзя принимать по собственной инициативе. Врач должен выписать их, подобрав именно для вас, и осуществлять наблюдение за ходом лечения. Кроме того, их надо принимать в самых малых дозах, которые позволяют достичь желаемой цели. Ниже мы приводим список наиболее распространенных гормональных препаратов.

ОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ ЭСТРОГЕНА
Большинство женщин, проходящих курс гормональной терапии, принимают эстроген в виде пилюль: ре одной в день постоянно или по одной в день в течение первых двадцати пяти дней месяца. Наиболее распространенная из выписываемых врачами форм - премарин - комбинированный эстроген с добавками, сочетание естественных растительных эс-oфогенов. Этот препарат более пятидесяти лет остается объектом самых пристальных научных исследований. Вторым является быстро приобретающий популярность эстрейс (эстрадиол в мельчайших дозах), наиболее близкий из существующих эквивалентов эс-трогена, вырабатываемого человеческим организмом.

Минимальная доза в 0,625 мг (или эквивалентная .доза) обычно рекомендуется, чтобы предотвратить утрату костной массы, ведущую к остеопорозу, и именно с этой дозы большинство врачей и начнут курс вашей гормональной терапии. Однако самым важным является поддержание необходимого уровня эстрогена в крови, и некоторым женщинам может понадобиться всего 0,3 мг или их эквивалент, в то время как другим нужно больше стандартной дозы. Если у вас сохранена матка, вы должны принимать одновременно и прогестерон каждый день или нейт-рализовывать принятый вами эстроген в течение десяти или пятнадцати дней месяца.

В общем, если вам нет сорока, но у вас уже начался климакс, вам требуется больше эстрогена, нежели тем, у кого менструации прекратились в более позднем возрасте. Вы можете начать курс с 0,9 мг, что еще считается низкой дозой, или, возможно, с 1,25 мг, а потом постепенно снижать эту дозу. Если же вы страдаете от серьезной атрофии влагалища, вам вполне может потребоваться и 2,5 мг препарата в день, по крайней мере, в самом начале.

Оральный эстроген обычно принимают один раз в день, но если симптомы проявляются у вас слишком сильно, вам, возможно, порекомендуют принимать его в удвоенных дозах, утром и вечером, чтобы добиться большего его содержания в крови в течение всех двадцати четырех часов.

Мы настоятельно рекомендуем вам принимать эстроген каждый день, потому что такой вариант ближе к естественной схеме его выработки в организме, нежели если вы будете принимать его в течение трех недель, а потом пропускать неделю. Эта циклическая схема была механически перенесена со схемы приема оральных противозачаточных средств, рассчитанной на менструальный период. Но отнюдь нет необходимости и даже не желательно пропускать неделю в курсе гормональной терапии. У некоторых женщин во время этой недели вновь появляются климактерические симптомы. Отдать предпочтение этой устаревшей циклической схеме могут лишь те женщины, которые почувствуют, что циклическая схема дает им передышку от постоянно повышенной болевой чувствительности грудей.

Эстроген в пилюлях может иногда приводить к отягощению таких болезней, как заболевание желчного пузыря, дисфункции печени, гипертония и тромбофлебит. Если вы страдаете одним из этих заболеваний, перейдите к использованию кожных бляшек, которые будут вводить эстроген в ваш организм, минуя систему пищеварения.

ПРИЕМ ЭСТРОГЕНА ЧЕРЕЗ КОЖУ
Альтернативной возможностью приема эстрогена является использование бляшек, поставляющих гормон на относительно постоянном уровне непосредственно в систему кровообращения через кожу. При этом можно использовать любой эстроген, если вы столкнулись с упомянутыми выше медицинскими проблемами. Если гормон не проходит через пищеварительную систему и печень, он не вызовет выделения фермента, который может привести к обострению этих заболеваний.

Выпускаются две разновидности бляшек. Обе они накладываются только на сухую чистую кожу на животе или ягодицах, меняются дважды в неделю и предназначены для ежедневного ношения в течение всего месяца. Первая из них, эстрадерм - бляшка, внешне во многом напоминающая большую круглую или овальную повязку. Эстроген из нее поступает в организм из резервуара, расположенного в центре. Дозировка зависит от формы: круглая бляшка - 0,05 мг и 0,1 мг - овальная. Обычно применяется 0,05 мг бляшка, являющаяся эквивалентом где-то от 0,3 мг до 0,625 мг соединений эстрогена; в то время как 0,1 мг бляшка соответствует от 0,9 до 1,25 мг соединений эстрогена.

Новейшее поколение кожных бляшек, не названных в этой книге, так как вопрос об их одобрении пока еще остается открытым в Федеральном департаменте здравоохранения, использует другой метод введения эстрогена в организм. Это формованная бляшка, и гормон залит в прикрепляющуюся к коже поверхность, поэтому она гораздо меньше и тоньше, более гибкая и удобная, чем эстрадерм. Она выпускается в четырех дозировка: 0,0375 мг, 0,05 мг, 0,75 миллиграммов и 0,01 мг.

Бляшки не менее эффективно, чем пилюли, помогают избавиться от симптомов менопаузы, предотвратить деформацию влагалища и системы мочеиспускания и не допустить возникновения остеопоро-за. Они также увеличивают уровень ЛВП, "хорошего холестерина" (хотя требуется несколько месяцев после начала их применения, чтобы вы испытали ощутимый эффект).

Если вы получаете эстроген через кожные бляшки, вы обязательно должны принимать и прогесте-рон (если, конечно, у вас не была удалена матка или вы не продемонстрировали крайней чувствительности к этому гормону) или каждый день или в течение рекомендованного вам врачом срока на протяжении каждого месяца.

ВЛАГАЛИЩНЫЙ КРЕМ С ЭСТРОГЕНОМ
Хотя введенный во влагалище крем с эстрогеном практически не попадает в систему кровообращения и лишь минимально действует на другие органы, он оказывает сильный благотворный эффект на ткани влагалища и систему мочеиспускания. За исключением отдельных случаев, его нельзя считать эквивалентом эстрогена, принимаемого в форме пилюль или кожных бляшек. Он предотвращает изменения во влагалище и мочеиспускательной системе, вызываемые недостатком эстрогена, и может лишь незначительно помочь смягчить симптомы климакса, но на него нельзя рассчитывать как на средство предотвращения остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний или ярко выраженных приливов крови. При долгосрочной гормональной терапии лучше принимать эстроген в виде пилюль или бляшек. Если вы используете гормональный крем, практически невозможно определить, сколько гормона поступило в вашу систему кровообращения. И, если вы получаете эстроген в виде крема, вы ни в коем случае не должны забывать о том, что вам одновременно необходим и прогестерон.

Крем вводится во влагалище с помощью снабженного системой измерений аппликатора. Дозы должны подбираться строго индивидуально, потому что всасываемость эстрогена из влагалищного крема в систему кровообращения у всех женщин очень различна, но обычно бывает достаточно применять по 1 г два или три раза в неделю. Вы вместе с вашим врачом должны определить и частоту применения и дозировку, которые подойдут именно вам. В большинстве случаев приходится начинать с немного более высокой дозы, а потом сокращать ее, как только ткани этих органов вновь придут в норму.

Преимущество эстрогена, принимаемого через влагалище, заключается в том, что он, как и в случае приема через кожу, не попадает в систему пищеварения, а значит, вполне безопасен для женщин с такими медицинскими противопоказаниями, как болезни желчного пузыря или тромбофлебит.

Для получения более подробной информации о влагалищном креме и его воздействии на состояние половых органов и системы мочеиспускания, также как и на сексуальную жизнь, смотрите главы 7, 11 и 15.

ПРОГЕСТЕРОН
Этот второй важнейший женский гормон, который необходимо принимать вместе с эстрогеном, чтобы защитить матку от рака, обычно рекомендуется врачом для приема в дозах от 5 до 10 мг или их эквивалентов в течение от десяти до четырнадцати дней месяца. Однако у этой схемы есть два недостатка.

Во-первых, возможно, у вас каждый месяц будет проявляться кратковременная менструальная реакция, начиная с того дня, как вы будете прекращать прием гормона или вскоре после этого, в течение по меньшей мере нескольких ближайших лет. Хотя эти менструации будут краткими, а выделения незначительными, большинству женщин они не нравятся. Фактически это и является основной причиной, по которой многие женщины отказываются от гормональной терапии.

Во-вторых, циклический прием прогестерона может каждый месяц вызывать явления, аналогичные предменструальному симптому, перед началом этих кратких менструаций.

В результате научных исследований последнего времени была разработана новая современная методика принятия прогестерона в очень низких дозах - по 2,5 мг каждый день месяца параллельно с дневной дозой эстрогена. Подобное расписание приводит к тому, что реакция в виде несильной менструации прекращает проявляться у восьми женщин из десяти после первых же двух или трех месяцев.

Кстати, это никак не отражается на способности эстрогена поднимать уровень ЛВП, здоровых кровяных липоидов, и снижать уровень ЛНП или способствовать сохранению костной массы.

"Я много раз читала и слышала, что эстроген может вызвать рак матки".

Сам по себе эстроген не является канцерогеном, так что он не вызывает рака. Однако если не принимать его одновременно с прогестероном, он может вызвать гиперплазию эндометрия - чрезмерное разрастание клеток слизистой оболочки матки. Гиперплазия - это не рак, но она может стать предрако-вым состоянием. Если не лечить ее, она создаст условия для возникновения рака у определенной категории предрасположенных к этому женщин.

Прогестерон - гормон, вызывающий отслоение этих разросшихся тканей, обязательно должен приниматься параллельно с эстрогеном, если у вас еще сохранилась матка. Если достаточное количество про-гестерона принимается каждый месяц в сочетании с минимальной дозой эстрогена, то не наблюдается случаев чрезмерного утолщения ткани, которое может привести к раку. В действительности, если вы будете принимать оба гормона, у вас будет меньше шансов для развития рака матки, чем у женщин, которые никогда их не принимали.

"Есть ли какие-то минусы в использовании кожных бляшек с эстрогеном?"

Единственным ощутимым побочным эффектом их использования является иногда возникающее раздражение кожи, вызываемое клеящим веществом. Оно обычно проходит, как только ваш организм привыкнет к нему. Кстати, эффективность действия бляшки не снизится, если вы снимете ее и переставите на другое место, если она начнет доставлять вам неудобства.

Иногда, когда вы моетесь или плаваете, бляшка отделяется. Вода не причиняет ей вреда, поэтому просто вновь приложите бляшку к телу, а лучше снимайте ее, когда моетесь или купаетесь. Или воспользуйтесь новой, сохраняя прежнюю дозировку восполнения гормона.

Бляшки дороже содержащих эстроген пилюль.

"Теперь я могу ожидать кратковременных месячных, так как в ходе курса гормональной терапии принимаю прогестерон. А как насчет других кровотечений? В каком случае мне стоит проявлять из-за них беспокойство?"

В любом. Выделения, являющиеся результатом циклического восстановления прогестерона, появляются приблизительно в одно и то же время каждый месяц, сбиваясь лишь на день-два, и являются очень незначительными по количеству жидкости. В случае возникновения любого кровотечения в любое другое время, не совпадающее с этими несколькими днями, или в случае, если оно является продолжительным, обильным и в нем содержатся сгустки крови, необходимо выяснить его причины. При появлении выделений, не вписывающихся в график ваших месячных, обязательно обратитесь к гинекологу.

"Стоит ли мне проявлять беспокойство из-за того, что после трехлетнего курса гормональной терапии у меня прекратились месячные?"

Нет. Это просто означает, что эндометрий у вас перестал быть активным и больше не происходит утолщения слизистой оболочки, которую надо отслаивать каждый месяц. Однако для полной гарантии собственной безопасности продолжайте принимать прогестерон.

"Я совершенно не могу переносить прогестерон. От него у меня возникают сильнейшие головные боли и наступает депрессия. Но у моих родственниц по женской линии были и остеопороз, и сердечные болезни, поэтому я определенно должна принимать эстроген. Что мне делать?"

Очевидно, вы сможете переносить прогестерон в более низких дозах. Обсудите со своим врачом возможность перейти к постоянному приему этого гормона - по 2,5 мг каждый день, вместо приема большей дозы в определенные дни месяца.

Если это не поможет, вы можете продолжать прием эстрогена, прекратив принимать прогестерон, но лишь в том случае, если вы будете делать это очень аккуратно. Вплоть до самого последнего времени ни один уважающий себя гинеколог не стал бы выписывать один эстроген женщине, у которой сохранилась матка, так как прогестерон - это женский гормон, защищающий ее слизистую оболочку от чрезмерно быстрого разрастания. Но мы обнаружили, что можно без ущерба для собственного здоровья принимать один эстроген, если и вы и ваш врач готовы неукоснительно придерживаться нескольких обязательных правил.

Во-первых, у вас не должно быть никаких неожиданных маточных кровотечений. Если у вас возникают кровотечения после приема одного эстрогена, это может означать, что эндометрий стимулируется слишком сильно.

Во-вторых, несмотря на то, что у вас не будет возникать неожиданных маточных кровотечений, ваш эндометрий должен регулярно подвергаться осмотру: вначале каждые шесть месяцев, а потом, если все будет протекать нормально, каждый год. Это делается с помощью биопсии эндометрия - через влагалище берется микроскопический кусочек ткани эндометрия и изучается под микроскопом; или с помощью ультразвукового обследования, осуществляемого квалифицированным специалистом.

Хотя для этих целей иногда и применяется ультразвуковое обследование брюшной полости, обследование с помощью ультразвука влагалища обычно дает более адекватные результаты. Ультразвук предоставляет возможность измерить толщину слизистой оболочки матки. Если толщина эндометрия меньше 6 мм, значит, у вас не развивается гиперплазия, которая всегда предшествует раку матки.

"Не могли бы вы объяснить механизм биопсии эндометрия? Я имела такой опыт порядка десяти лет назад, и до сих пор это остается одним из самых страшных воспоминаний в моей жизни".

Это было тогда; теперь все по-другому. Биопсия эндометрия - взятие микроскопического образца клеток ткани слизистой оболочки матки - сегодня доставляет значительно меньше неудобств, потому что ее делают с помощью очень тонкого всасывающего катетера, а отнюдь не такого большого, который использовался прежде. Проходя через влагалище и открытую шейку внутрь матки, эта микроскопическая трубка берет образцы клеток тканей меньше, чем за минуту. Однако она может вызвать кратковременную судорогу матки. Если вы сочтете эту судорогу чересчур неприятной, в следующий раз примите две таблетки обезболивающего за час до этой процедуры.

"Что происходит во время ультразвукового обследования влагалища?"

Пластиковый инструмент в виде трубки не длиннее, чем зеркало, употребляемое при осмотре гинеколога, покрытый стерильной не травмирующей оболочкой или презервативом, вводится во влагалище. Там, с помощью ультразвуковых волн, он посылает на экран телевизионного монитора изображение ваших яичников и матки, а также и эндометрия.

"Причина, по которой я не хочу соглашаться на гормональную терапию, заключается в том, что мне просто невыносима мысль, что у меня вновь начнутся месячные. Есть ли какой-нибудь способ их избежать?"

Есть множество женщин, которых действительно не устраивает то, что у них вновь начнутся пусть даже кратковременные и необильные месячные, которые в течение нескольких первых лет являются неизбежным результатом цикличного приема прогестерона. Ежемесячные кровотечения, происходящие непосредственно сразу же после того, как вы перестаете принимать прогестерон, обычно бывают очень незначительными и кратковременными и кончаются сразу, как только матка перестает функционировать.

Но если вы хотите, чтобы прекратились даже эти кратковременные месячные, попробуйте принимать прогестерон по постоянному ежедневному расписанию. Это значит, что вы будете принимать эстроген каждый день, используя пилюли или бляшки, параллельно с небольшими дозами (2,5 мг) оксита соли прогестерона (провера), принимаемого также каждый день в течение месяца. К концу четвертого месяца такого режима, который настолько же безопасен, как и циклическая схема, у 75-80% женщин больше не бывает месячных.

Хотя у большинства женщин, применяющих этот метод постоянно, месячные прекращаются, у некоторых продолжаются нерегулярные кровотечения. Если эти неустойчивые маточные кровотечения не прекратятся еще где-то месяца через три, вам, скорее всего, придется пройти биопсию эндометрия, чтобы убедиться в том, что не было стимулировано чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки. Если слизистая оболочка не превышает пределов нормы, вы можете без угрозы для здоровья продолжать ежедневный прием прогестерона, хотя ежегодное ультразвуковое исследование эндометрия не будет излишним.

"Если у меня была удалена матка, нужно ли мне принимать прогестерон одновременно с эстрогеном?"

Нет. Прогестерон включают в курс гормональной терапии исключительно для того, чтобы защитить матку, а у вас ее больше нет.

"После обнаружения рака матки, она была у меня удалена. Могу ли я при этом по-прежнему принимать гормоны?"

Да, в соответствии с данными последних научных исследований. В результате исследования, проведенного в 1993 году членами Общества онкологической гинекологии, выяснилось, что 83% авторитетных специалистов по злокачественным опухолям высказались за восстановление уровня эстрогена у женщин, у которых была ранняя стадия рака эндометрия, при условии, если лечение будет осуществляться "при регулярных обследованиях и при том, что пациент сознательно согласится допустить определенную степень риска". Прежде было распространено мнение, что эстроген никогда не следует давать женщинам, у которых возникали злокачественные опухоли матки, несмотря на то, что он не может провоцировать рак, а может лишь стимулировать рост уже присутствующих раковых клеток.

Общество практикующих гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов пришло к следующему выводу: для некоторых женщин хорошее самочувствие, приносимое смягчением симптомов климакса, или необходимость вылечить атрофи-ческую деформацию влагалища, осуществить защиту сердечно-сосудистой системы и избежать риска ос-теопороза может перевесить степень риска стимуляции роста опухоли.

"А что вы можете сказать по поводу многочисленных свидетельств об увеличении, степени риска возникновения рака груди?"

Совсем недавно группа экспертов резюмировала данные двадцати четырех исследований возможной связи между приемом эстрогена и раком груди. Основной вывод заключается в том, что сам прием эстрогена вряд ли вызывает повышение риска раковых заболеваний. В нашем собственном исследовании группы женщин, которое осуществлялось в течение двадцати двух лет, мы обнаружили, что степень риска возникновения рака груди отнюдь не увеличивалась у женщин, которые принимали эстроген.

"Что ж, тогда каждой женщине стоит соглашаться на курс гормональной терапии?"

Каждая женщина должна серьезно задуматься над такой возможностью. Если вы способны справиться с временными симптомами климакса без ее помощи, прекрасно. Но если вы увидите преимущества гормональной терапии, в особенности в отношении предотвращения остеопороза, сердечных заболеваний и возвращения к нормальной сексуальной жизни, это может стать довольно весомым аргументом.

"Оказывает ли гормональная терапия какое-то влияние на степень вероятности инсультов у женщин?"

Инсульты, третья по распространенности причина смерти в Соединенных Штатах, происходят, когда кровь из артерий прекращает поступать в одну из областей головного мозга. Они вызываются тромбами, закупоривающими важнейшие артерии, или кровотечениями, расстраивающими функционирование мозга. Несколько исследований, проведенных в последнее время, подтвердили, что гормональная терапия защищает от них женщин. Например, в результате одного исследования было обнаружено, что употребление гормонов на 31% сократило случаи инсультов и на 63% сократило количество смертей, ставших их результатом.

"У меня был удален желчный пузырь. Могу ли я принимать эстроген?"

Конечно. Не имея желчного пузыря, вы не должны больше опасаться желчных камней или заболеваний желчного пузыря, поэтому вы спокойно можете принимать эстроген и в таблетках, если вам так хочется.

"Мой врач запретил мне прием эстрогена из-за того, что у меня резко подскочило кровяное давление, но, так как я страдаю приливами крови, мне он очень нужен. Что мне делать?"

Начните принимать эстроген через кожные бляшки, которые не так воздействуют на печень, как оральный прием эстрогена, а следовательно, не вызывают и повышения кровяного давления. У восьми из ста женщин в результате орального приема эстрогена начинается чрезмерное выделение ренина из печени, что вызывает вторичную симптоматическую гипертонию.

"Эстроген, вводимый при гормональной терапии, дозирован так же, как и в противозачаточных пилюлях?"

Нет, его дозировка значительно ниже. Обычная дневная доза в 0,625 мг конъюгата эстрогена, составляет приблизительно одну треть количества эстрогена, употребляемого в самых слабых противозачаточных пилюлях. Кроме того, противозачаточные пилюли добавляют гормоны к нормальному гормональному уровню женщины, у которой сохраняется регулярный менструальный цикл. Гормоны при гормональной терапии, вводимые после наступления климакса, заменяют те, которые больше не вырабатывает ваш собственный организм.

"У меня варикозное расширение вен. Правда ли, что мне нельзя принимать эстроген? Как я понимаю, он может стимулировать образование тромбов?"

Варикоз вен вызывается отнюдь не тромбами, а, напротив, слишком слабыми клапанами, которые позволяют крови прорываться сквозь них, разрушая вены. Крошечная доза эстрогена, применяемая при гормональной терапии, практически не повредит вашим венам, поэтому мы советуем вам попробовать принимать его.

Что касается тромбов, то низкая 'доза эстрогена, применяемая сегодня при гормональной терапии, как выяснилось, практически не оказывает никакого воздействия на естественные механизмы борьбы с тромбами, существующие в организме. Исключение составляют лишь женщины, сильно предрасположенные к образованию тромбов по причине аномального состояния крови и системы кровообращения, а также женщины, имевшие в прошлом серьезные проблемы с тромбами. Если вы в прошлом когда-нибудь страдали тромбофлебитом (тромбами в глубоких венах), у вас были проблемы, связанные с тромбами во время беременности или во время орального приема противозачаточных средств, или в истории болезни ваших родственников был тромбофлебит, пройдите полное медицинское обследование своих антитром-бовых факторов до того, как начать прием эстрогена.

"У меня ревматический артрит, и я размышляю, стоит ли мне применять гормоны. Я и так принимаю много лекарств на сегодняшний день, но мне хочется сделать все возможное для собственного здоровья".

Недавнее исследование, проведенное в Многопрофильном центре по лечению артритов в Университете Калифорнии в Сан-Франциско, подтвердило, что у женщин климактерического возраста, страдающих ревматическим артритом и принимающих в настоящее время эстроген в курсе гормональной терапии, меньше проявляются симптомы артрита, чем у тех, кто не принимает гормонов. У них значительно меньше острых суставных болей, и они лучше справляются с повседневными обязанностями.

Кстати, женщины где-то раза в два или три больше мужчин предрасположены к ревматическому артриту, и часто они замечают его первые симптомы во время климакса.

"Влияет ли тем или иным образом гормональная терапия на фиброзные груди?"

Не существует медицинских противопоказаний против гормональной терапии только по той причине, что вы имеете фиброзные груди. Гормоны не ухудшают этого состояния, хотя могут сделать его более неприятным из-за задержки в организме жидкости. Попробуйте и увидите сами.

"Мне сказали, что я не могу проходить курс гормональной терапии из-за того, что у меня большие фиброзные опухоли, но и у моей матери и у моей бабушки был остеопороз. Что мне делать?"

Развитие фибром может стимулироваться большим количеством эстрогена, но после наступления климакса, когда выработка гормонов в организме резко падает, они обычно сокращаются. Более того, в большинстве случаев они продолжают сокращаться даже при восстановлении гормонов, потому что при гормональной терапии вы принимаете меньшую дозу эстрогена, чем прежде вырабатывал ваш организм. С другой стороны, вам придется каждые шесть месяцев проходить обследование, и если ваши фибромы продолжают расти, ваш врач может сократить дозу эстрогена или предложить вам прекратить принимать его.

Второй из возможных выходов из положения заключается в том, чтобы подождать пару лет после наступления климакса и лишь после этого начать принимать гормоны. Измеряйте плотность костей, и если в данный момент у вас невелик риск остеопороза, повремените с приемом гормонов. В течение этого времени фибромы обычно значительно сокращаются, и потом вы можете начать курс гормональной терапии.

"Мой врач колеблется, стоит ли назначать мне гормональную терапию, хотя симптомы климакса проявляются у меня очень сильно, так как считает, что мой диабет будет труднее контролировать. Каково ваше мнение?"

В течение нашего собственного десятилетнего исследования группы женщин, проходящих курс гормональной терапии, мы убедились, что страдающие диабетом женщины не испытывают негативного воздействия эстрогена. Фактически, лишь две из двадцати шести пациенток, больных диабетом, изменили дозу приема инсулина в течение данного периода времени. Из-за того, что доза эстрогена очень низка, она практически не влияет на метаболизм сахара. В любом случае при гормональной терапии диабет можно контролировать, хотя, возможно, вам потребуется кратковременный период адаптации. Кроме того, мы рекомендуем использовать кожные бляшки, так как у диабетиков вероятность развития желчно-каменной болезни выше, чем у остальных людей.

"Могу ли я забеременеть во время курса гормональной терапии?"

Это очень маловероятно, но все же возможно во время раннего климакса. Просто ради собственного спокойствия используйте противозачаточные средства по крайней мере в течение шести месяцев после своей последней менструации.

"Во время операции по удалению матки, вызванной фибромами, мне удалили также яичники, и у меня начались ужасные приливы крови, бессонница, дрожь и сердцебиение, от которых я страдаю уже целых шесть месяцев. Мой врач говорит, что они не представляют угрозу для жизни и постепенно исчезнут".

У женщин, которых были удалены яичники или которые пострадали от радиации или химиотерапии, обычно симптомы климакса проявляются самым сильным образом. Сегодня мало кто из врачей не пропишет в этом случае эстроген по крайней мере на кратковременный период, если, конечно, эстроген не стимулирует у вас рак. Поговорите со своим врачом еще раз или найдите другого врача, который отнесется к вам с большим сочувствием и пониманием. Нет никакой не